Inschrijfformulier Selfdefense & Protection

Persoonlijke gegevens:

Voorletters *

Volledige naam *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

IBAN nummer *

Startdatum *

T-Shirt maat *

Krav Maga Starters Pakket *

Nee

Akkoord

Reglement *

Hierbij verklaar ik kennis genomen te hebben van het reglement, zoals deze door Selfdefense & Protection zijn opgesteld en akkoord te gaan met de inhoud daarvan.

Huisregels *

Hierbij verklaar ik kennis genomen te hebben van de huisregels, zoals deze door Selfdefense & Protection zijn opgesteld en akkoord te gaan met de inhoud daarvan.

Machtiging *

Ik machtig Selfdefense & Protection de verschuldigde maandelijkse contributie tot wederopzegging van mijn bank/girorekening af te schrijven. Bij onjuiste afschrijving heb ik het recht binnen een termijn van 56 kalenderdagen. Het bedrag te storneren.

Opmerking/Bijzonderheden

Invullen bij; lichamelijke/geestelijke "beperking(en)"

Ondertekening

Volledige naam *

Plaats *

Datum *

Handtekening

Reset Signature

De informatie uit dit formulier, zal naar het door u opgegeven e-mail adres worden verzonden. De e-mail dient u te printen, te ondertekenen en aan ons te overhandigen.